Relatórios de Segurança do Paciente e Eventos Sentinela

23 de agosto, 2016 em Notícias

Atualmente nos EUA, a terceira maior causa de morte na área da saúde acontece devido algum erro médico. Portanto, uma das principais propostas para tratar desse problema é torná-lo  cada vez  mais visível e  cada vez menos frequente. Fonte: Revista cientifica British Medical Journal 2016.


A classificação de causas de um possível erro é denominado Evento Sentinela, que de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é um incidente inesperado e indesejável associado com os cuidados ou serviços prestados ao paciente que atingiu o cliente ou paciente. O incidente ocorre durante o processo de recebimento de serviços de saúde.

 

Os gráficos ilustrados do Grupo IOV representam o nosso histórico de evento sentinela, por procedimento. Podemos observar que o resultado está sempre abaixo de zero.



Fig 1


De olho na Segurança

O  Grupo IOV tem evoluído rapidamente nesta questão, que hoje já é reconhecida como um diferencial nas instituições médicas. A principal diretriz do Grupo IOV é a segurança, sempre focando em proporcionar aos pacientes e seus familiares um ambiente cada vez mais seguro. A segurança nos processos do Grupo IOV segue o seguinte fluxo:

 

1- Round Diário:

O sistema de gestão do IOV é centrado no paciente com foco na segurança. As equipes de Atendimento, Farmácia, Enfermagem e Administrativo, utilizam o Round de Segurança e o Quadro Gerador de Ideias, com o objetivo de ajudar no planejamento e na integração das equipes. Alertas de Segurança foram desenvolvidos para identificar e eliminar riscos.  Quanto mais o processo é analisado e são abertos alertas, mais seguros os processos ficam e a possibilidade de um Evento Sentinela ocorrer se torna mínima.  Caso ocorra algum Evento, é utilizada a ferramenta Protocolo de Londres.


2- Protocolo de Londres:

Quando ocorre um incidente inesperado no IOV, é aberto um alerta de segurança e o problema é tratado imediatamente.

Com a ferramenta Protocolo de Londres, que é uma análise de causa raiz, realizamos entrevistas com os envolvidos, uma análise de causa dos fatos, a cronologia dos dados, ações de melhoria e criação de barreiras.


3- FMEA (Failue Mode And Effect Analysis): Análise de Modo e Efeito de Falha:

É uma ferramenta originada da indústria, que estuda sistematicamente e de forma estruturada falhas potenciais. Pode ser utilizada na área da saúde, em qualquer parte da assistência, tendo como objetivo principal aumentar a segurança de um processo. O Grupo IOV começou a trabalhar com essa ferramenta em 2011 e já aumentou a segurança em alguns processos assistenciais em 75%. A cada dois anos é feita uma revisão do FMEA, sendo que, em 2016, estão sendo revisados os FMEAs dos setores de quimioterapia. Já para 2017, a previsão de revisão é nos setores ligados às radioterapias.


Ações de segurança, após FMEA e Protocolo de Londres no Grupo IOV:

Quimioterapia:

- Gestão visual da sala de quimioterapia: Sala dividida em blocos e cores diferentes, para aumentar a segurança e evitar a troca de medicamentos, por exemplo:

Gestão Visual Da Sala De Quimioterapia

 

- Poka-yoke das poltronas da sala de quimioterapia: Aumento do apoio traseiro da base da poltrona, para evitar risco de tombamento da cadeira: 

Poka Yoke Das Poltronas Da Sala De Quimioterapia

 Outras ações na quimioterapia:


- Novo layout das prescrições médicas e Poka-Yoke (Criação de barreira);

- Gestão visual da sala de emergência;

- Alterações na estrutura física dos banheiros;

- Caixa de transporte individual das medicações;

- Unificação dos cartões de agendamento.


Radioterapia:


- Criação de Trabalho Padronizado, disponível no próprio posto de trabalho:


Kokookokokko

- Gestão visual dos fluxos de radioterapias;

- Novo layout da sala do acelerador linear;

- 5s dos acessórios utilizados dentro da sala de tratamento;

- Implantação do cinto de segurança na mesa de tratamento.


A elaboração e análise dos Relatórios de Segurança do Paciente, Eventos Sentinela e a apresentação de ações de melhorias aos colaboradores, pacientes e familiares faz com que o Grupo IOV mude sempre para melhor, deixando cada vez mais evidente os potencias riscos, mas, tendo a importante visão de que é possível, diariamente, trabalhar para antecedê-los.